BÓLE KROCZA OCZAMI FIZJOTERAPEUTY
Witajcie Panowie.
Jestem fizjoterapeutą i specjalizuje się w terapii zespołów bólowych krocza. Może kilka zdań na temat mojej codziennej pracy rzuci trochę światła na wasze zmartwienia. Leczenie objawów o których piszecie na tym forum (prostatodynia, bóle cewki, trudności z oddaniem moczu czy też inne dolegliwości związane z tym rejonem) to moja codzienna praca. Po namowie moich pacjentów, którzy korzystali również z tego forum postanowiłem się zarejestrować i wesprzeć was w waszych poszukiwaniach na tyle ile mi czas wolny pozwoli i o ile wy jako forumowicze mi na to pozwolicie.
Pracuję w tej dziedzinie już 8 lat i udało mi się odnieść sukces, z setkami mężczyzn cierpiących na dolegliwości z okolic krocza, także zgromadzone doświadczenie w tej dziedzinie daje mi możliwość wypowiadania się co może być przyczyna i jaka terapia może działać, a jaka nie.
Czytając Wasze posty widać, że jest duże zamieszanie w tej dziedzinie. Zastanawiacie się co powoduje Wasze dolegliwości. Piszecie o stresie, mięśniach dna miednicy, uszkodzonych nerwach, a przede wszystkim o bakteriach i stanach zapalnych.
Prawda jest taka, że wszystkie te rzeczy mogą powodować objawy, natomiast w zależności, który to jest czynnik leczenie będzie wyglądać nieco inaczej
OD CZEGO POWINNO SIĘ ZACZĄĆ LECZENIE?
W przypadku bólu prostaty (czy innych objawów z tego rejonu) oczywistym posunięciem jest wizyta u urologa. Trzeba wykluczyć zakażenia bakteryjne / grzybicze / stany zapalne / zmiany morfologiczne tkanek. Jeśli przyczyna jest bakteryjna / zapalna to leczenie antybiotykami / lekami NLPZ pomaga, jeśli nie pomaga trzeba szukać dalej. Często jest tak jak już wiecie , że pomimo braku bakterii w posiewach stosuje się antybiotykoterapię, która u części osób daje wyleczenie, u innych chwilową poprawę, a u kolejnych brak jakiejkolwiek poprawy. Grupa osób z chwilową poprawą i brakiem poprawy jest największa. Kolejne światło na przyczynę problemu rzucają badania dodatkowe takie jak: badania USG prostaty i jamy brzusznej, czasami MRI miednicy i kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego.
Większość pacjentów która do mnie trafia ma zrobione te wszystkie badania lub ich znaczną część, ponieważ ja zwykle pojawiam się na końcu ich drogi leczenia.
Jeśli mam te wszystkie badania, które są prawidłowe to mam ułatwioną pracę – po prostu wiem, że pacjent jest zdrowy czyli : nie ma nowotworu bakterii, stanów zapalnych prostaty i innych zmian w jamie brzusznej, które mogłyby dawać podobne dolegliwości. Prawidłowość tych badań nie pozwala mi jednak na postawienie jakiejkolwiek diagnozy.
BADANIE MANUALNE JEST BARDZO WAŻNE
W związku z brakiem możliwości postawienia diagnozy wykonuje dokładne badanie obszaru miednicy poprzez badanie zewnętrzne i wewnętrzne (per rectum – przez odbyt). W badaniu oceniam napięcie mięśni wokół miednicy jak również mięśni dna miednicy, sprawność mięśni krocza (umiejętność kurczenia się i rozkurczania tych mięśni), elementy ścięgniste i więzadła miednicy. Oceniam nie tylko napięcie, ale również wrażliwość tych tkanek na ucisk. Najczęściej podczas ucisku udaje się wywołać lub nasilić objaw główny czyli np. ten najpopularniejszy „ból prostaty”, który w rzeczywistości nie jest bólem prostaty tylko tkanek sąsiadujących z prostatą (bardzo rzadko w badaniu pojawia mi się taka sytuacja, że prostata sama w sobie jest bolesna – jeśli jednak boli prostata wtedy odsyłam do zaufanej Pani doktor na ponowna diagnostykę prostaty).
Jeśli udaje się odnaleźć w kroczu strukturę, która daje „ten ból” który dokucza na co dzień lub objaw np. szczypanie cewki moczowej czy ciągłe parcie na mocz to wykonuję próbną terapię na tą strukturę i ból / objaw się zmniejsza najczęściej natychmiast. Taka sytuacja jest najlepsza ponieważ pokazuje, który element wywołuje ból i pokazuje, że praca z tym elementem da efekt. Druga sytuacja, która się zdarza to ogólnie podniesione napięcie większości struktur dna miednicy i ich bolesność, ale nie udaje się wywołać objawu z którym pacjent przyszedł – wtedy stosuję terapię rozluźniającą najbardziej napięte i bolesne struktury i obserwuję zmieniające się objawy – jeśli się zmniejszają to wróży to sukces, jeśli nie - szukam dalej. Trzecia sytuacja to taka, że w badaniu nie ma ani podniesionego napięcia, ani żadnych bolesnych punktów struktur dna miednicy. To pokazuje że mięśnie i układ więzadłowy związany z miednicą nie są zaangażowane w objaw, z którym pacjent się zgłasza – wtedy jest to sygnał, że w objaw musi być zaangażowana inna struktura poza miednicą czyli np. ośrodkowy lub obwodowy układ nerwowy.W tym wypadku odsyłam pacjenta na dalszą diagnostykę.
NIEUDANE WCZEŚNIEJ LECZENIE FIZJOTERAPEUTYCZNE
Jeśli mieliście już do czynienia z leczeniem fizjoterapeutycznym, które nie przyniosło efektu, to nie skreślajcie jeszcze tego typu terapii ponieważ, mogła być wykonywana terapia na struktury, miednicy które nie są zaangażowane w powstawanie objawu – terapeuta mógł trafiać gdzieś obok. W miednicy są dziesiątki miejsc, które przy niedokładnym zbadaniu można pominąć. Żeby leczenie było skuteczne trzeba bardzo dokładnie trafić w punkt, a potem zastanowić się jeszcze nad tym co spowodowało przeciążenie tego bolesnego elementu i dostosować do tego terapię i profilaktykę.
Dlatego też ważne jest zbadanie pacjenta, odnalezienie struktury wywołującej objaw i dopiero wtedy podejmuje się decyzję o zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia fizjoterapeutycznego i to jeszcze odpowiedniego rodzaju leczenia.
KOMU POMAGA ELEKTROSTYMULACJA
Z doświadczenia Wam powiem, że u pacjentów, których zakwalifikowałem do leczenia fizjoterapeutycznego stosowanie elektrostymulacji daje pozytywny efekt u około 50%, pozostała część albo nie odczuwa zmian albo odczuwa pogorszenie. Długo zastanawiałem się dlaczego tak się dzieje i na podstawie obserwacji okazało się, że elektrostymulacja pogarsza stan zdrowia u osób, które w badaniu przez odbyt miały silnie podniesione napięcie mięśni dna miednicy i zaburzoną ich relaksację. Inaczej mówiąc zastosowanie elektrostymulacji u pacjenta z mocno napiętymi mięśniami powodowało, że napinały się jeszcze bardziej i nie chciały się rozluźnić co potęgowało objawy. Natomiast Ci pacjenci, którzy mieli podniesione napięcie, ale zachowaną umiejętność (chociażby częściową) relaksacji mięśni dna miednicy to elektrostymulacja pomagała, ale przy zastosowaniu w leczeniu tylko elektrostymulacji uzyskiwane efekty nie były rewelacyjne. Najczęściej efekt był w postaci nietrwałego zmniejszenia objawów. Warto więc stosować elektrostymulację jako wspomaganie terapii.
CO Z CIEPŁEM
Pacjenci, których objawy pochodzą z napiętych struktur mięśni dna miednicy dobrze reagują na ciepło. Można się wspomagać kąpielą, termoforem, siedzieć na kocu elektrycznym (najlepiej położyć go na wałku, który wpasowuje się w krocze), używać lamp na podczerwień. Zwykle te zabiegi dają ulgę, ale nie jest to trwały efekt.
CZY WARTO MASOWAĆ PROSTATĘ
Masaże prostaty nie dają efektu jeśli z badania prostaty wynika, że nie jest ona ani bolesna ani zmieniona w jakiś sposób. Części moich pacjentów masaże prostaty wykonywane przez urologów/masażystów pomagały chwilowo, ale podejrzewam, że było to związane z dotykaniem przypadkowo przy okazji innych struktur takich jak mięśnie czy więzadła oraz z faktem, że podczas masażu prostaty rozluźnia się zwieracz zewnętrzny odbytu na skutek trzymania tam palca, a to z kolei daje odruchowy efekt zmniejszenia się napięcia w dnie miednicy i chwilową ulgę lub nietrwałą poprawę. Często taką chwilowa analogiczną poprawę można zauważyć po oddaniu stolca, kiedy to rozluźnienie zwieracza odbytu chwilowo zmniejsza napięcie całego dna miednicy.
CO Z TYM STRESEM
Faktycznie stres ma ogromny wpływ na napięcie struktur dna miednicy. Każdy z nas na sytuacje niekomfortowa, lęk, zagrożenie powoduje odruchowym napięciem mięśni dna miednicy i jest to normalne. Stres mija - mięśnie się rozluźniają. Ale co z tymi co żyją w ciągłym stresie? Ich mięśnie są napięte cały czas, często nawet w nocy nie odpuszczają – to powoduje przeciążenie tych mięśni i ból lub inne objawy w rejonie krocza. Człowiek ma to do siebie, że potrafi się stresować na poziomie myślowym. Nie musi być realnego zagrożenia lecz wystarczy sama myśl zamartwianie się o coś np. Czy nie wyrzuca mnie z pracy? Czy poradzę sobie z ogarnięciem tylu rzeczy naraz? Czy spłacę ten kredyt? Czy ona mnie nie zostawi? Itp.
Dlatego nie dziwi mnie fakt, że co najmniej 30% moich pacjentów z napiętym dnem miednicy już przyjmuje leki przeciw lękowe, a kolejne 30% ma zaniki objawów na co najmniej 2 tygodniowym urlopie najlepiej w ciepłym kraju. W związku z silnym związkiem napięcia dna miednicy z reakcją na „stres” część pacjentów wymaga terapii u psychoterapeuty, a części wystarcza rozmowa lub książki do przeczytania, które im polecam. Oczywiście oprócz tego Ci pacjenci też mają terapię manualną miednicy.
JAKIE OBJAWY GENERUJĄ PODRAŻNIONE STRUKTURY DNA MIEDNICY?
ból okolic prostaty (prostatitis, prostatodynia, niebakteryjne zapalenie prostaty, „zapalenie prostaty”)
szczypanie / pieczenie cewki moczowej
bóle podbrzusza
bóle pachwiny
bóle jąder / moszny
bóle prącia samoistne lub przy stosunku
skręcenia prącia
przedwczesny wytrysk i zaburzenia erekcji
bolesny wytrysk i dyskomfort po stosunku
problem z rozpoczęciem oddawania moczu, przerywany strumień
uczucie nie opróżnionego pęcherza pop oddaniu moczu
ciągłe parcie na mocz (oddanie moczu nie łagodzi tego odczucia)
bóle odbytu
bóle kości ogonowej
bóle pośladka i biodra
bóle kolana
bóle pięt i stóp
bóle kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej
inne
CO POGARSZA OBJAWY (niekoniecznie u każdego)
alkohol
stosunek
długie siedzenie
przebywanie w pozycji pionowej (nasilanie się objawów z biegiem dnia)
niektóre ćwiczenia fizyczne
wzdęcia (po zjedzeniu czegoś wzdymającego)
pełna odbytnica
pełny pęcherz
zimno
inne
CO POWODUJE ZESPOŁY NAPIĘCIOWE DNA MIEDNICY
Najczęściej jest tak, że jeden czynnik z wymienionych poniżej jest nie wystarczający do tego, aby powstały objawy. Potrzebne są co najmniej dwa czynniki, choć jak od każdej reguły są wyjątki.
Czynniki powodujące podniesione napięcie dna miednicy:
odpieluszkowywanie dziecka przed 2,5 rokiem życia (kiedy jeszcze zwieracze są nie wykształcone), czyli dostaje się nagrodę lub karę za to, że doniesie się siku lub kupę do nocnika. Skoro zwieracze nie działają to dziecko uczy napinać się wszystko co jest w miednicy i wokół miednicy co później zostaje prze całe życie.
Przemoc seksualna w dzieciństwie
Prowadzanie dziecka za rączki wtedy, kiedy jeszcze nie umie chodzić (dziecko powinno samo zacząć chodzić nie można pionizować dziecka wcześniej). Dochodzi do przeciążenia stawów krzyżowo biodrowych miednicy i wzmożonego napięcia dna miednicy
Wady postawy najczęściej skolioza, krótsza noga (krzywo ustawiona miednica)
Permanentne i nieprawidłowe siedzenie
Stres, lęk, niezgoda wewnętrzna na obecną sytuację w jakiej się znajduję i brak pomysłu jak z tej sytuacji wyjść
Przewlekłe wzdęcia brzucha
Przetrzymywanie moczu i stolca
Nieprawidłowe wykonywanie ćwiczeń na siłowni
Urazy / upadki na kość ogonową
Przykurcze mięśniowe
Przebyte schorzenia i operacje proktoloogiczne (np. szczelina odbytu, usuwanie hemoroidów, przetok, ropni)
Przewlekłe zaparcia
Przebyte operacje na jamie brzucha
urazy i przeciążenia kończyn dolnych (zwłaszcza stawu biodrowego)
urazy i przeciążenia kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.
inne
JAK WYGLĄDA LECZENIE – CZYLI JAK JA TO ROBIĘ?
Oczywiście moje leczenie dotyczy tylko osób u których widzę wskazania do tego, czyli w badaniu wyszło mi że są napięte struktury w miednicy, które mogą generować objawy z którymi się pacjent zgłasza. U tego typu pacjentów stosuje najczęściej zabiegi rozluźniającej terapii manualnej 1 raz w tygodniu, jeśli widzę potrzebę to zalecam również ćwiczenia biofeedback z elektrostymulacją lub bez elektrostymulacji 2 razy w tygodniu oraz indywidualnie dobrany zestaw ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu. Zwykle po pierwszej wizycie następuje poprawa od kilku godzin do kilku dni, z każdym powtórzeniem terapii , manualnej poprawa zwykle się wydłuża a objawy stają się coraz łagodniejsze. Średnio po 3 spotkaniach 80% pacjentów czuje zdecydowaną różnicę. Jeśli z wywiadu wychodzi, że mam pacjenta, który silnie reaguje napięciem w rejonie miednicy na stres to zalecam mu autorelaksację do samodzielnego wykonywania w domu, książki na temat reagowania na stres, a jeśli to nie pomaga to pomoc psychologa. W bardziej trudnych przypadkach wspomagamy się przepisywaną przez lekarza amitryptyliną, którą odstawiamy jak tylko terapia zaczyna dobrze iść.
Oczywiście nie jestem w stanie pomóc 100% osób które zakwalifikowałem do rehabilitacji. Mimo tego, że diagnoza o wzmożonym napięciu jest prawidłowa i znajdują się bolesne punkty wywołujące objawy z którymi pacjent się zgłasza to u około 20% osób istnieje czynnik podtrzymujący to napięcie, który jest trudny do znalezienia lub udaje się go znaleźć ale jest nie możliwy do usunięcia. Wtedy zlecam ćwiczenia do samodzielnego wykonywania i od czasu do czasu terapię manualną, aby załagodzić te objawy i pacjenci funkcjonują już nie z 100% nasileniem objawów, a na przykład z 10-30% nasileniem objawów. Często czynnikiem nie do wyłączenia jest silny wzorzec reagowania mięśniami dna miednicy na stres i zmieniona anatomia zabiegami operacyjnymi lub urazami ortopedycznymi.
Mam nadzieje, że ten tekst odpowie na większość waszych pytań jeśli jednak nie to odpowiem na forum na wasze pytania. Proszę o jak najkrótsze i najbardziej konkretne pytania. Więcej o mnie znajdziecie w internecie.
Serdecznie pozdrawiam
Piotr Basista
mgr fizjoterapii
